席寧 史利卿肖相如頻道
導(dǎo)讀：今天學(xué)習(xí)商憲敏教授“治痹十法”的前三法：散風(fēng)宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法。
痹者閉也，為阻閉不通之意。
痹證是指氣血為病邪阻閉而引起的疾病，以人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外部侵襲后，使氣血運行不暢而致肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等處的疼痛、酸楚、重著、麻木和關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利為特點。
商憲敏教授在長期的臨床中對于中醫(yī)痹證的診斷治療積累了豐富的經(jīng)驗，她將多年治療痹證的方法歸納總結(jié)為十法，即散風(fēng)宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法、清熱散痹法、化痰散結(jié)法、活血祛瘀法、健脾益氣法、補腎壯骨法、養(yǎng)肝補血法、通經(jīng)活絡(luò)法，臨床應(yīng)用，療效頗佳。
現(xiàn)將商教授治痹十法，每法的具體概念、治療特點、適應(yīng)證、常用方藥、說明及注意事項進行介紹。
一、散風(fēng)宣痹法
1. 概念
散風(fēng)宣痹法，即用疏散風(fēng)邪的方藥來治療由于風(fēng)邪外襲，邪留肌表經(jīng)絡(luò)所致之痹證的方法。
本法以治療行痹為主，治療痛痹、著痹、熱痹及尪痹時也常配合應(yīng)用。
2. 治療特點
該法主要治療以風(fēng)邪為患的痹證。感受風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪化熱，而以風(fēng)邪為主者。
3. 臨床表現(xiàn)
肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨竄痛，自覺局部冒風(fēng)，可伴有筋脈攣急、關(guān)節(jié)腫脹、肢體麻木、屈伸不利以及惡風(fēng)發(fā)熱等表證。脈象多浮，舌苔正常。
因風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，故以感受風(fēng)邪為主的痹證，其疼痛部位常常游走不定。
風(fēng)邪侵襲肌表，邪入尚淺，故局部自覺冒風(fēng)，可見發(fā)熱、惡風(fēng)等表證；邪在衛(wèi)表，陽氣浮越，正氣外充以抵抗外邪，故舌苔多為正常，脈見浮象。
4. 常用方劑
防風(fēng)湯（《宣明論》）：防風(fēng)、當(dāng)歸、赤茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、甘草、大棗。
獨活寄生湯（《備急千金要方》）：獨活、寄生、秦艽、防風(fēng)、細辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、人參、茯苓、甘草、桂心。
5. 常用中藥
白花蛇、徐長卿、獨活、羌活、防風(fēng)。
6. 注意事項與說明
（1）白花蛇有較強的祛風(fēng)通絡(luò)的作用，可透骨搜風(fēng)。
徐長卿祛風(fēng)止痛之效佳，廣泛用于諸痹（風(fēng)濕、寒濕、氣滯、血瘀）所致疼痛。
羌活、獨活、防風(fēng)均能去祛風(fēng)濕、止痛、解表，不問新病宿疾，皆可選用。羌活偏走于上半身；獨活善治下半身。防風(fēng)味辛而微溫，甘緩而不峻，風(fēng)寒風(fēng)熱痹證均可應(yīng)用。
（2）古有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說，故治療痹證在散風(fēng)祛邪同時，常并用活血通絡(luò)之法，以利疏散外風(fēng)。
（3）散風(fēng)諸藥多屬辛溫香燥之品，極易耗傷陰血，凡陰血虧虛者，應(yīng)慎用或減量使用。
（4）凡痹證痛劇者，可加蟲類搜剔絡(luò)道藥，如白花蛇、烏梢蛇、全蝎、地龍、僵蠶等，以增強散風(fēng)活絡(luò)止痛之功。
二、祛寒通痹法
1. 概念
祛寒通痹法，即用藥性溫?zé)帷⒛莒畛暗姆剿巵碇委熡捎诤巴庖u，或素體陽虛、寒邪乘虛深入所致痹證的方法。
本法以治療痛痹為主治療，行痹、著痹及尪痹也可配合應(yīng)用。
2. 治療特點
該法主要治療以寒邪為患的痹證，以感受寒邪、風(fēng)寒之邪、寒濕之邪或風(fēng)寒濕邪而以寒邪為主者。
3. 臨床表現(xiàn)
肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛，痛處固定，自覺局部發(fā)涼或按之冰冷，得溫痛減，遇寒痛增，可伴有肢體屈伸不利、冷厥不仁，喜暖惡寒或腰膝冷痛等全身癥狀。
脈象多弦或緊或遲，舌體胖大，舌苔薄白或白潤。
4. 常用方劑
烏頭湯（《金匱要略》）：川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草。
麻黃附子細辛湯（《傷寒論》）：麻黃、附子、細辛。
當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）：當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細辛、炙甘草、木通、大棗。
5. 常用中藥
桂枝、麻黃、附子、烏頭、細辛。
6. 注意事項與說明
（1）祛寒通痹之藥，多辛熱溫燥，不僅能散寒止痛，而且可溫經(jīng)通陽。
麻黃辛溫發(fā)汗，溫散寒邪。附子辛熱，溫經(jīng)散寒，通達十二經(jīng)脈，走而不守。桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)寒濕邪。細辛辛溫走竄，旁達百骸，內(nèi)而宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外而行孔竅而達肌膚。
桂枝、麻黃、附子配伍應(yīng)用既能助陽溫散，又能溫經(jīng)通絡(luò)，邪散絡(luò)通則疼痛自除。
麻黃配伍附子、細辛，能助陽散寒，引邪自內(nèi)達外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者劇痛難忍，可將附子易為烏頭，止痛效果更好。
（2）有些散寒藥，既散寒祛邪，又溫里助陽。
如附子溫經(jīng)散寒而補火助陽；桂枝溫通經(jīng)脈而助膀胱氣化。
寒濕內(nèi)停者，可配以健脾化濕藥。諸如桂枝配茯苓、白術(shù)、甘草成苓桂術(shù)甘湯；又如附子配茯苓、白術(shù)、甘草成甘草附子湯。
痰核流注者當(dāng)配以化痰軟堅藥，如配白芥子，白附子。
（3）祛寒通痹藥辛熱而燥，若長期服用或久服，則易傷津耗液，甚至出現(xiàn)手足心熱、口干舌燥等“上火”癥狀。故凡熱證或陰虛者當(dāng)忌用或慎用。
（4）使用此類藥，需根據(jù)人體機能狀態(tài)、環(huán)境條件以及用藥時間選用適宜藥物和適宜劑量。
如氣虛陽弱者，用量可稍大，以增強扶陽抑陰的作用；而陰虛陽亢者，雖有寒邪，溫?zé)崴幱昧坎粦?yīng)大，以防動火劫陰。
冬季天冷，用量宜大，夏季天熱，用量宜小。我國北方氣溫偏低，用量宜大；南方氣溫偏高，用量宜小。但南方有些地區(qū)常年多雨潮濕，盡管氣溫偏高，用量也宜增大，以驅(qū)散寒濕濁邪。
（5）附子、烏頭均系有毒之品，用量開始宜小，逐漸增加劑量，煎藥時間宜久。
如入煎劑，用量在10g以上時，一般應(yīng)先煎藥30~60分鐘，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以緩其毒性。
若服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸，甚至?xí)炟剩}遲或歇止等中毒反應(yīng)時，即應(yīng)停服，按中毒解救處理。
特別注意：此藥不宜大量服用，不宜長久服用。
（6）如因陰寒太盛，服辛熱藥入口即吐者，可在溫?zé)崴幹猩僮艉疀鲋罚驘崴幚浞∑洹昂蚝谩敝粗巍Ｒ部捎蒙倭款l服之服藥法。
三、除濕蠲痹法
1. 概念
除濕蠲痹法，即用具有除濕作用的方藥化濕利濕、祛除濕邪來治療以濕邪為主所致之痹證的方法。
本法以治療著痹為主治療，行痹、痛痹、熱痹及尪痹也常配合應(yīng)用。
2. 治療特點
該法主要治療以濕邪為患的痹證，感受風(fēng)濕、寒濕、風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪而以濕邪為主者。
3. 臨床表現(xiàn)
肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，痛有定處，局部腫脹發(fā)涼、濡濕，膚色不變或發(fā)熱、紅腫或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常經(jīng)久不愈。脈象濡緩或滑，舌胖有齒痕，苔白或白膩或水滑。
濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕邪外侵肌表，營衛(wèi)不和，經(jīng)脈痹阻則肢體關(guān)節(jié)沉重酸楚，痛有定處。
濕性濡漬，其性類水，故患處局部腫脹。濕而偏寒者則發(fā)涼、濡濕、膚色不變；濕而偏熱者則局部灼熱、皮色鮮紅。
濕邪留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽氣不布，則麻木不仁。
濕邪盛，陽氣傷，衛(wèi)陽不固，濕氣外蒸，則汗出、濡濕。正如《內(nèi)經(jīng)》所述：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。”因濕邪黏膩，故該病纏綿難愈。
濡脈為陰脈，主虛主濕，氣虛于表，脈管因虛不斂而松弛，則脈濡；濕邪彌漫，氣不能外達于表，脈亦濡。
緩脈為陰中之陽，不徐不急，不浮不沉，不遲不數(shù)，從容和緩，是正常本脈。但也有因濕邪黏滯，阻滯脈道，致脈道弛張而見脈緩者。
滑脈為陽中之陰，往來流利，如盤走珠，主痰濕，故濕盛者可見滑脈。
脾喜燥惡濕，外感濕邪，濕困脾土，失其健運而傷脾，脾虛不能行其津液，亦可聚而成濕為患。故痹證患者見舌胖有齒痕，多是濕邪留滯，濕困脾土，脾氣虛而致。苔白或白膩或水滑均為濕盛之象。
4. 常用方劑
薏苡仁湯（《類證治裁》）：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、川烏、川芎、當(dāng)歸、甘草、生姜。
麻黃杏仁薏苡甘草湯（《金匱要略》）：麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草。
5. 常用中藥
薏苡仁、漢防己、蒼術(shù)、威靈仙、萆薢、蠶沙。
6. 注意事項與說明
（1）濕邪為患有內(nèi)外之分。
由感受霧露，或淋雨涉水，或居處潮濕等濕邪自表而入，邪在經(jīng)絡(luò)、肌膚者為外濕。由飲食不節(jié)或中土不健，脾失健運，水濕不化，濕自內(nèi)生者為內(nèi)濕。
外濕是痹證的主要病因之一，但內(nèi)濕又常是外濕致病的內(nèi)在根源。外濕宜散宜祛，可用蒼術(shù)、萆薢、威靈仙。內(nèi)濕宜化宜利，可用薏苡仁、蒼術(shù)、蠶沙。
（2）薏苡仁能健脾化濕利水，還能緩解筋脈拘攣，故為治療風(fēng)濕痹證之主藥。
威靈仙性走竄，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痛之功，為治療各類型痹證的常用藥。
萆薢苦平，長于袪風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)、利濕濁，所以能治風(fēng)濕頑痹。漢防己能祛風(fēng)濕、利水消腫止痛，善治著痹。
蒼術(shù)、蠶砂辛溫，蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)濕，又能發(fā)汗，用于風(fēng)濕痹證兼有外感表證尤宜；蠶沙祛風(fēng)濕、和胃、化濁，故風(fēng)濕痹證兼有濕濁內(nèi)阻者用之最好。
（3）由于濕邪黏滯，其性屬陰，故除濕多用香燥藥，用其芳香化濕、苦溫燥濕，以除濕蠲痹；但見舌苔厚膩，舌尖舌邊質(zhì)紅者，用藥切忌過于香燥，以防助熱灼津，可配伍苦寒之黃柏等，以清熱燥濕。
（4）痹證屬寒濕者，治宜溫化；屬濕熱者，治宜清化。
由于濕熱之邪不像寒邪汗之可解，熱邪清之可退，濕熱互結(jié)，邪氣彌漫，故宜用清化法，是根據(jù)濕與熱孰輕孰重，來確定清、化的主次，熱重于濕者，以清為主，濕重于熱者，以化為主，兩者均可配伍黃柏。
（5）因風(fēng)能勝濕，故除濕者常配伍散風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、獨活等。
（6）由于濕邪困脾，可傷及中土，故除濕蠲痹時要注意健運脾土，可配伍茯苓、白術(shù)之類健脾藥。
四、清熱散痹法
未完待續(xù)......
注：具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！本文選摘自《商憲敏內(nèi)科方藥心得》，席寧、史利卿主編，科學(xué)技術(shù)出版社出版，2010.5。本公眾號僅用之進行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請注明出處。
封面圖來源于攝圖網(wǎng)。
